《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家建議》
當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）流行，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差的老年人和慢性疾病患者感染后病情趨于危重，凸顯營養(yǎng)治療更加重要。為了進一步促進患者康復(fù)、提高治療效果、降低死亡率，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）提出了以下10條關(guān)于新冠肺炎患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家建議。
1. 原則：營養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一；營養(yǎng)治療應(yīng) 該基于營養(yǎng)診斷。 2. 方法：按照五階梯方法實施營養(yǎng)治療，膳食 + 營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充（ONS）、管飼、補充性腸外營養(yǎng)（SPN）及 全 胃 腸 外 營 養(yǎng)（TPN）。 3. 能量：根據(jù)疾病危重程度不同，推薦按照 20~30 kcal·kg-1·d-1 供給。 4. 蛋白質(zhì)：患者蛋白質(zhì)需求增加，推薦按照 1.0~2.0 g·kg-1·d-1 供給，提高支鏈氨基酸供給。 5. 脂肪：優(yōu)先使用中長鏈脂肪酸，提高 n-3 脂肪酸、n-9 脂肪酸比例。 6. 非蛋白供能比：葡 萄 糖 與 脂 肪 乳 之 比 為 （50~70）% （30~50）%；非 蛋 白 熱 卡（kcal）與 氮 量（g）之比為（100~150）：1。 7. 液體量：注意維持液體平衡，對大面積肺實變及老年患者，建議控制靜脈輸液量。 8. 微量營養(yǎng)素：常規(guī)補充多種維生素、礦物質(zhì)。 9. 免疫營養(yǎng)素：注意權(quán)衡利弊，掌握適應(yīng)證。 10. 監(jiān)測：密切觀察不良反應(yīng)，評估治療效果，動態(tài)調(diào)整治療方案，注意個體差異。
營養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的內(nèi)容之一；營養(yǎng)治療應(yīng)該基于營養(yǎng)診斷。 解讀：營養(yǎng)素是包括人類的所有生物生長發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì)。良好的營養(yǎng)不僅僅為人體提供抵抗疾病包括新冠肺炎的免疫力，而且是促進疾病康復(fù)的首要保證。大量研究已經(jīng)證實，與沒有接受營養(yǎng)治療的患者相比，接受營養(yǎng)治療的患者，其臨床預(yù)后更好，并發(fā)癥更少，死亡率更低，住院時間更短，醫(yī)療花費更少。正是基于此，CSPEN專家認為營養(yǎng)治療是疾病的基礎(chǔ)治療，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一。在救治新冠肺炎患者的臨床工作中，要把維護患者良好營養(yǎng)狀況作為一項工作常規(guī)，把營養(yǎng)治療作為一線治療予以重視并落實。但是，營養(yǎng)治療應(yīng)該選擇適應(yīng)證，并非所有的新冠肺炎患者都存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，因而也不是所有的新冠肺炎患者都需要醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，因此，專家建議對所有新冠肺炎患者要常規(guī)接受營養(yǎng)診斷，通過營養(yǎng)診斷，找出需要營養(yǎng)治療的患者，實施精準(zhǔn)營養(yǎng)治療。任何行之有效的營養(yǎng)診斷方法均可使用，包括主觀整體評估（SGA）、全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及理想體重等，重癥患者推薦使用代謝車。 按照五階梯方法實施營養(yǎng)治療，膳食+營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充（ONS）、管飼、補充性腸外營養(yǎng)（SPN）及全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。 解讀：為了規(guī)范營養(yǎng)治療，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會提出了營養(yǎng)不良的五階梯治療方法，這個五階梯方法同樣適用于新冠肺炎患者。對需要實施營養(yǎng)治療的患者，遵循3個優(yōu)先的原則：飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先。營養(yǎng)不良患者首先選擇膳食及營養(yǎng)教育，膳食不足時，才選擇人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）；營養(yǎng)治療途徑首先選擇口服如ONS，口服不足時，才選擇管飼或靜脈營養(yǎng)；人工營養(yǎng)方法首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，才選擇腸外營養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)需要量3~5時，應(yīng)該晉級選擇上一階梯。 根據(jù)疾病危重程度不同，推薦按照84~126 kJ·kg-1·d-1供給（1 kcal=4.184 kJ）。 解讀：新冠肺炎患者的共同特征是發(fā)熱與炎癥。體溫每升高1 ℃，人體能量消耗增加10%，體溫越高，能量消耗越大，能量需求也越多。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但是，由于各種各樣的原因，如患者食欲不佳、醫(yī)院膳食不合胃口、治療性干擾，能量攝入不足是住院患者的普遍現(xiàn)象，滿足目標(biāo)需要量并非易事。能量負平衡（負債）與感染性并發(fā)癥、住院時間及呼吸機使用時間密切相關(guān)。累計能量負債33494 kJ，患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥；超過41868 kJ時，患者可能出現(xiàn)死亡。所以，維持新冠肺炎患者的能量平衡至關(guān)重要。但是，考慮到重癥肺炎患者的代謝負荷增加，適度的低熱量可以減輕代謝負荷，過高的能量攝入是TPN血源性感染的獨立危險因素。基于此，CSPEN專家建議給出了一個比較寬泛的能量推薦，有利于臨床醫(yī)生在實際工作中根據(jù)患者的具體情況選擇合適的能量供給。 患者蛋白質(zhì)需求增加，推薦按照1.0~2.0 g·kg-1·d-1供給，提高支鏈氨基酸（BCAA）供給。 解讀：病情越重、創(chuàng)傷越大，能量消耗越多，蛋白質(zhì)丟失越多，兩者相比，蛋白質(zhì)需求更高。單純能量達標(biāo)，不能降低死亡率，能量與蛋白質(zhì)雙達標(biāo)，才能降低死亡率。新冠肺炎患者尤其是重癥患者，由于炎癥介質(zhì)如白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等的作用，分解代謝更加嚴重，肌肉丟失更加顯著，因此，提高蛋白質(zhì)供給是新冠肺炎患者尤其是重癥患者營養(yǎng)治療的重中之重。將每天的蛋白質(zhì)總量均衡分配到一日三餐中，更加有利于蛋白質(zhì)合成。肺炎通過破壞ilvC基因抑制體內(nèi)BCAA合成，補充BCAA，提高其比例到35%，不僅僅可以顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強干擾素療效。每天補充3g β-羥基-β-甲基丁酸鈣（HMB）可以顯著增加肌肉合成，抑制肌肉分解。 脂肪 優(yōu)先使用中長鏈脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。 解讀：新冠肺炎患者如果使用腸外營養(yǎng)，其中應(yīng)該常規(guī)包含脂肪乳劑。由于炎癥的作用，左旋肉堿的合成和活性減弱，長鏈脂肪酸進入線粒體困難，補充外源性左旋肉堿、優(yōu)先使用中長鏈脂肪酸，可以提高脂肪酸的氧化利用，改善其他藥物的毒副作用。大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，重癥患者使用N-3脂肪酸后死亡風(fēng)險更低（RR=0.89；0.59，1.33）、感染更少（RR=0.61；0.45，0.84）、住院時間更短（-3.29；-5.13，-1.45）。N-9脂肪酸具有免疫中性作用，對血流動力學(xué)及內(nèi)皮細胞功能干擾更小，長期使用對免疫功能及肝臟功能抑制更少。 糖/脂為50~70/50~30；非蛋白熱卡/氮比為（100~150）/1。 解讀：在炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-6、TNF-α等的作用下，胰高血糖素水平升高，肝臟乳酸糖異生增加；另一方面，炎癥介質(zhì)抑制了丙酮酸脫氫酶的活性，使葡萄糖的去路被阻斷；綜合結(jié)果使血糖升高、葡萄糖利用障礙。降低非蛋白能量中的葡萄糖供能比例，可以改善胰島素抵抗，可以減少CO2產(chǎn)量，更加有利于呼吸功能不全、糖尿病及其他慢性代謝性疾病患者。降低非蛋白熱卡/氮比為（100~150）/1，將蛋白質(zhì)在全部能量中的供能比例由平時的15%提高到25%~30%。提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供給，如乳清蛋白及其他動物蛋白，使其比例達到50%，更有益于預(yù)防肌肉減少、促進下床活動，增強呼吸肌力量、促進咳嗽排痰。 注意維持液體平衡，對大面積肺實變及老年患者，建議控制靜脈輸液量。 解讀：新冠肺炎患者同樣遵循液體療法的一般原則，即穩(wěn)定患者30~40 ml·kg-1·d-1，重癥患者滿足充足的主要營養(yǎng)素需求的最小液體量，恢復(fù)期尿量增加、液體量無需增加。體溫每升高1℃，補3~5 ml/kg體重（按4 ml/kg計算）。液體需要量的計算方法很多，以1-5-2公式計算法最為準(zhǔn)確，幾乎適用于所有人群：第一個10 kg體重補液100 ml/kg，第二個10 kg體重補液50 ml/kg，以后每10 kg體重補液20 ml/kg。在維持液體平衡的同時，更加需要防止液體過量，臨床上液體過量的現(xiàn)象顯著多于液體不足。對老年患者、心功能不全、肺水腫、胸水及組織水腫患者要控制液體特別是靜脈輸液量，遵循"寧干勿濕"的原則。 常規(guī)補充多種維生素、礦物質(zhì)。 解讀：常規(guī)補充多種維生素、礦物質(zhì)，特別是維生素B1、維生素C、硒、鋅。劑量參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的推薦營養(yǎng)素攝入量（RNI）值。近年來，大劑量維生素C（3~50 g/d）在病毒感染、膿毒癥及重癥患者的作用受到重視，有多個RCT正在進行。1 210例患者的薈萃分析顯示，3~10 g/d維生素C靜脈注射顯著降低重癥患者死亡率[OR 0.25；95%CI （0.14~0.46）；P< 0.001]，縮短升壓藥及呼吸機使用時間，認為大劑量維生素C有可能成為膿毒癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。對病毒感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）也有療效。 注意權(quán)衡利弊，掌握適應(yīng)證。 解讀：理論上，免疫營養(yǎng)素通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能，可以促進患者的康復(fù)。免疫營養(yǎng)素的種類很多如精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、BCAA、N3脂肪酸等，其作用及機制各不相同。BCAA、N3脂肪酸的作用肯定，已經(jīng)在上面討論，谷氨酰胺、核苷酸也有比較一致的報道。精氨酸可以顯著增加胸腺重量，增強T細胞功能，促進傷口愈合；最近的薈萃分析提示，補充精氨酸顯著升高>60歲老人、腫瘤患者及基礎(chǔ)C反應(yīng)蛋白（CRP）升高患者的CRP，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑使用時更甚。如果使用，要權(quán)衡利弊，分別考慮，掌握適應(yīng)證。 密切觀察不良反應(yīng)，評估治療效果，動態(tài)調(diào)整治療方案，注意個體差異。 解讀：營養(yǎng)治療的方案、方法、途徑乃至配方要根據(jù)新冠肺炎患者病情變化特點及時動態(tài)調(diào)整。膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的切換要平穩(wěn)過渡，遵循50%的原則，即腸內(nèi)營養(yǎng)可以滿足50%目標(biāo)需求時，可以逐步減少、停止腸外營養(yǎng)；膳食可以滿足50%目標(biāo)需求時，可以逐步減少、停止腸內(nèi)營養(yǎng)；反之，不能滿足50%目標(biāo)需求時，不能減少或停止腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)治療作為一種基礎(chǔ)治療手段，其療效是應(yīng)該評價的，也是可以評價的。營養(yǎng)治療是一種整體治療，其療效也需要整體評價，不能僅僅限于傳統(tǒng)的蛋白水平及體重，每周1~2次復(fù)查實驗室參數(shù)、體重與體能。密切觀察不良反應(yīng)，及時處理。嚴重營養(yǎng)不良患者出院后應(yīng)該定期到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪，至少每3個月1次。 大數(shù)據(jù)研究已經(jīng)證明，營養(yǎng)治療可以顯著改善臨床結(jié)局、提高治療效果、縮短住院時間、降低并發(fā)癥及死亡率。ASPEN最新研究顯示，營養(yǎng)治療每年可以為膿毒癥患者節(jié)約5200萬美元醫(yī)療費用，為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內(nèi)感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種患者節(jié)約5.8億美元。因此，在新冠肺炎流行、人力物力財力大量消耗的當(dāng)下，更應(yīng)該高度重視營養(yǎng)治療的核心和基礎(chǔ)作用，把營養(yǎng)狀況作為基本生命體征，把營養(yǎng)治療作為一線治療，最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療的臨床及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)作用。上述建議與解讀不僅僅適用本次新冠肺炎患者，而且，對未來可能出現(xiàn)的其他流行性感染也有借鑒和指導(dǎo)意義。
